INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Los pacientes con alteraciones cerebelosas degenerativas pre sentan ataxia proporcional a los otros signos cerebelosos. E n ferm ed ad es cereb ro v ascu lares: sin bien son carac terísticas de ia adultez, hay casos de enfermedades de origen familiar en las que apareceu en edades más juveníles. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Enfermedades dei nervio óptico Se manifiestan por disminución de la agudeza visual, edema de papila y alteraciones dei campo visual. Exploración motora Se evalúan íos músculos de la masticación por inspección y palpación (tono y trofismo). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El paciente parkinsoniano se tambalea, en forma rígida, hacia atrás o cae en los brazos dei examinador. • T rastom os d e lo p o stu ra ; distonía. Difusión por RM que muestra un foco de restricción (alta senal en difusión y baja senal en el mapa de coeficiente de difusión aparente o ADCmap) fácilm ente detectable a niveí insular izquierdo. Es necesario ser ordenado cuando se evalúa un pa ciente con sospecha de miopatía ya que sus sintomas pueden confundirse con los correspondientes a en ferm edades de la placa muscular, las neuropatías o los cuadros de origen central. • Parosmia: percepción distorsionada de los olores (dis tintos de los reaies). Si esta capacidad adaptativa se ve superada, puede producirse un aumento de las presiones intracraneana y dei LCR cuya magnitud determine ia instalación de este síndrome, que a su vez implica el riesgo de aparición de dano cere bral. En las hipoacusias de conducción, por alteraciones dei conducto auditivo externo, timpánicas u óseas, ia conducción ósea CUADRO 65-2-2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Si el vértigo se presenta o presentó con los câm bios de posición (de la cabeza o corporal) y se asocia con un examen neurológico normal, es muy probable que corres ponda a un vértigo posicionai paroxístico benigno (VPPB) o está asociado con traumatismos craneales. E lM in i-M en talS tateE x am iu ation , o prueba de Foi stein, es útil para evaluar las funciones cognitivas; consta de un puntaje máximo de 30, es sensible y fácil de ejecutar en el consultorio (véase cuadro 66-12-3), Un puntaje de 26 es ei mínimo aceptado, por debajo dei cual se con sidera que existe un deterioro cognitivo. L,as pruebas calóricas muestran una perdida dei nistagmo térmicamente inducido en el lado comprome tido. En el examen físico se constataron los siguientes datos:TA: 180/90 mm Hg; FC: 80 lat/min regular, paresia faciobraquiocrural izquierda moderada, sin otros haazgos de relevância. La p a r á lís is d e i c iá tic o p o p líte o ex tern o impide la flexión dorsal dei pie y es responsable de la marcha deno minada en steppage (véase cap. La neuralgia dei trigémino es una enfermedad dolo rosa frecuente y casi exclusiva de los pacientes anosos, salvo en los casos en que se trate de una maniféstación de esclerosis múltiple, que prevalece en edades de ia adultez temprana. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Eliminadas estas posibilidades, la anisocoria por midriasis se observa en las hérnias dei uncus temporal y en la parálisis completa dei III par. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Hacia arriba se continua con el bulbo y hacia abajo, con el filu m term in ale, que es un cordón fibroso que se adhiere al canal medular a nivel de la vértebra L4. Una vez analizados todos los puntos anteriores, hacer el diagnóstico de certeza y establecer su etiología permi tira: indicar et tratamiento apropiado, establecer el pronóstico y brindar un consejo genético. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV La corteza motora está organizada en forma somatotópica (homúnculo motor). iPor qué cree que se produjo el episodio? Se manifiesta en forma espon tânea, como una exagerada moviiidad de ese segmento cor poral (p. Se percute la porción inferior dei cúbito inmediatamente por encima de la apófisis estiloides. El resto de los pares craneales no tenian alteraciones. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV La presencia de deterioro cognitivo sugiere trastornos casi siempre graves, como cuadros metabólicos, dege nerativos o infecciosos. Solicito una resonancía magnética de cerebro que mostró un tum or con forma de"cucurucho de helado" cuya porción más fina se encontraba dentro dei conducto auditivo interno y su porción más gruesa en el angulo pontocerebeloso, hallazgo patognom ónico de un schwanom a vestibular. Los movimientos voluntários pueden ser distorsionados por la superposición con los involuntários. iCómo dasificaria estos movimientos anormales? Su causa más com ún es la parálisis de Bell a la parálisis dei músculo orbicular de los párpados, e indica (Ep ó nim o s o a frigore, de etiolog/a desconocida y pre además que la lesión se halla distai al gânglio geniculado, ya cedida habitualm ente por un proceso infeccioso viral de Ias que una lesión proximal elimina el lagrimeo ísequedad ocu vias aéreas superiores (caso clinico 65-2-6). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV También puede compro meter a un solo miembro: nionobalismo (caso clínico 668- 1). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Esto últim o puede ser menos molesto para el pa ciente, pero lo único que sugiere es que el dario nervioso es mayor y los sintom as han pasado de irritación a lesión, es decir, de excitatorios a inhibitorios. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Esta enfermedad suele ser subdiagnosticada y asumida como funcional por la falta de sospecha, a pesar de que actualmente, con la mavor disponibilidad de resonadores mag néticos, se puede arribar al diagnóstico rapidamente (caso clínico 69-3-1). Este hallazgo no tiene un significado claro. La regulación supraespinal dei tono es compleja, La corteza cerebral ejerce un efecto facilitador a través dei haz piramidal sobre las motoneuronas alfa y gamma a tra vés de la formación reticular mesencefálica, mientras que las acciones inhibitorias son producidas por la corteza orbitofrontal a través de la formación reticular ventromedial dei bulbo, Los gânglios basales, por ía acción dei caudado, pueden inhibir las motoneuronas alfa y gamma extensoras, mientras que el núcleo rojo estimula las motoneuronas alfa y gamma de los músculos flexores e inhibe la mayoría de los extensores. En el síndrome de Déjerine-Klumpke, el lado interno o cubital dei brazo, el antebrazo v Ia mano. Algunos ejemplos de posturas distónicas fijas que se presentan en ciertas afecciones de los gânglios basales CUADRO 66-8-2. Se estudian las diferentes funciones cognitivas y, sobre la base de esto, se hace un diagnóstico etiológico aproximado. La card io em b o lia se observa en pacientes con fibrilación auricular, mixoma auricular, vegetaciones valvulares por endocardi tis infecciosa y trombos murales por infarto agudo de miocardio (IAM), entre otras causas, mientras que la a tero em b o lia (artéria aorta, carótidas) deriva de la fragmentación y el desprendimieuto de placas ateromatosas hacia la circulación cerebral, que impactan en un vaso de pe queno o mediano calibre (caso clínico 66-14-1). POTENCIALES EVOCAD OS CEREBRALES Constituyen el registro de los câmbios que se producen a nível dei sistema nervioso central cuando se aplica un estímulo externo y se utilizan para evaluar una ví a sensorial. En el cuadro 66-2-1 se presenta un resumen de los pa râmetros normales en el examen dei líquido cefalorraquí deo (LCR) y de las alteraciones posibies en las meningitis supuradas, virales y tuberculosa. ej., carcinoma del vértice pulmonar o sin drom e d e P an coast-T obías}; también por lesión del centro hipotalámico (vascular o tumorai) o en la medula espinal (traumatismos, hemorragias, tumores cênico dor sales, siringomielía) (fig. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El compromiso dei VI par obliga a pensar en hipertensión endocraneana, que en el examen físico aparece acompanada por edema de papila. .Ante un paciente con vértigo y pérdida aguda de la audición, y sin sintomas de enfermedad de Ménière, se debe pensar que el vértigo es de origen cen tral. 6 6 -1 2 Síndrom es dem enciales • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1394 Parte XIII • Sistema nervioso £> CAPÍTULO 66-13 Síndromes autonómicos Eteonora R. A. BoggyGabriela B. Raina INTRODUCCIÓN El sistema nervioso autônomo (SNA) se encarga de la regulación de las funciones vitales y viscerales, el mantenimiento de la homeostasis interna y la preparación dei organismo para situaciones deestrés o emergencia. Exploración í '■> La exploración de las respuestas reflejas miotáticas u __\ Â osteotendinosas informa sobre la funcionalidad y el estado estructural dei receptor; de sus vertientes afe rente y eferente, ubicadas en la dependencia dei sistema ner vioso periférico; dei segmento m edular o dei tronco cerebral donde se ubica la sinapsis entre la neurona sensitiva y la mo tora, o centro reflejo, y finalm ente, dei estado dei músculo efector. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV 65-6 Praxia ^ Véase Autoevaluación cap. Indicaciones de TC de encéfalo antes de la punción lumbar Borramiento dei (V ventrículo y ia cisterna cuadrigemtnal Déficit neurológico focal Absceso lumbar epiduraí, celulitis en el sitio de punción o em piem a subdura! Fig. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Por Io datos clínicos de Ia paciente y los hallazgos en el exa men físico se debe pensar en primera instancia en una debili dad de origen miopático, más precisam ente en dermatomiositis, si se tienen en cuenta íos hallazgos cutâneos. 63-8-3B}. Se presentan durante el reposo o interrumpen un movimiento voluntário nor mal. sobre distintas áreas, según la via que se desee evaluar (p. En ocasiones, la hipertensión endocraneana puede producir signos de foco neurológico no como consecuencia de Ia enfermedad causai, sino a partir de las complica ciones dei proceso hipertensivo, razón por la cual a estos signos se los denomina de "falsa localización" Asi, por ejemplo, la hidrocefalia puede generar apatia, ataxia e íncontinencia urinaria; el enclavamíento transtentorial dei lóbulo temporal puede dar origen a parálisis de los ner vios ocnlomotores y hemiparesia homolateral por com promiso piramidal, v el enclavamíento occipital de la • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1328 Parte XIII • Sistema nervioso C aso clínico 66-1 -1 Ttto, de 30 anos, con diagnóstico de infección por HIV desde hace 5 anos, presenta en Ias últimas 72 horas cefalea, fiebre, ten dência aí sueno y deterioro progresivo dei sensorio, por Io cual se Io interna, El examen físico no muestra signos de foco neuro lógico, pero existe leve edema de papila bilateral, La resonancia magnética (fig, 1) evidencia signos com patiblescon un absceso cerebral en el hemisfério derecho. C o m e n t á r io Ante un paciente mayor de 50 anos y con el antecedente de diabetes, HTA y dislipidem ia que comienza súbitam ente con mareos, el médico debe diferenciar si la causa es hemodinámica o neurológica de origen central, ya que son las etiologías más probables. Potenciales evocados auditivos No requieren la colaboración dei paciente y permiten determinar a qué nivel está comprometida la vía auditiva. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Reflejo de Hoffman: se toma la mano dei paciente pidiéndole que mantenga una ligera flexión de ía muneca y de los dedos, que se hallarán levemente abducidos (fig. A y B. R M Tl con contraste que muestra el refuerzo anômalo tum orai. Corea Son movimientos involuntários rápidos, irregulares, sin un propósito definido y arrítmicos, que fluven de una parte dei cuerpo a otra, originados por contracciones bruscas y breves de cualquier grupo muscular. Mucho ha cambiado desde los primeros tomógrafos computarizados que realizaban estúdios en el plano axial hasta los equipos más modernos de multidetectores o multicorte [multislice) (TCMS). Las v ia s e fe re n te s m o to ra s v is c e ra le s (parasimpáticas) que involucran a los pares III-VII-IX v X dífieren de las vias motoras somáticas por el hecho de que aquellas conforman una cadena de tres neuronas (tronco encefálico-ganglios-organo blanco en la cabeza, tórax y abdô men). Presiones normales y patológicas dei LCR Presión (en cm de agua) Punción lumbar Punción cisternal Normal Decubito lateral: 7 a 17 Posición de sentado: 8 a 25 Posición de sen tado: 0 a 2 Hipertensión Mayor de 25 Mayor de 5 Hípotensión Menor de 4 No registrable Cuando se obtiene por punción lumbar, el LCR tluye, en condiciones normales, gota a gota. * Síndrome cerebeloso lateral, hemisférico o neocerebeloso: es homolateral respecto de la lesióny predomi nan los trastornos cinéticos, hay incoordinación motriz de los miembros, lateropulsión e hipotonía muscular. reflejo g la b e la r : se dan de manera reiterada golpes entre las cejas dei paciente. ICuál es el pronóstico? No se trata de un reflejo, sino que informa sobre las propiedades contráctiles intrínsecas dei músculo. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Existen algunos grupos de células de tamano interme die que forman el núcleo olfatorio anterior. iC u à les el diagnóstico màs probable? Pueden aparecer otras manifestaciones clínicas, entre eílas: - mareos o vahídos, vértigos o ataxia; - trastornos sensoriales auditivos, como percepción de campanilleos o timütus, o hipoacusia, o bien olfativos, como hiposmia o anosmia; - otros trastornos neurológicos, como convulsiones por compresión de la corteza cerebral o arreflexia, esta úl tima en la hipertensión endocraneana grave; - alteraciones psíquicas que dependen más dei sitio de asiento de la lesión que dei propio síndrome, v pueden consistir en excitación, depresión, somnolencia o es tupor (caso clínico 66-1-1), - modificaciones circulatórias o respiratórias, como bradicardia sinusal de 50 a 60 latidos por minuto por acción central sobre el núcleo dei vago, hipertensión ai comienzo dei cuadro e hipotensión después de este, bradipnea, ritmo respiratório de Cheyne-Stokes (Epónimos ^ J); muchas de estas modificaciones están vinculadas con cuadros graves o avanzados. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Los trastornos sensitivos pue den ser a su vez transitórios, recurrentes o recidivantes v progresívos. los arcos reflejos, con abolición dei reflejo correspondiente. Corteza 1 7 ^ visual pnncípal Area 44. Las sensaciones anormales que se refieren como sinto mas reciben el nombre deparestesias, que son sensacio nes anormales que se originan espontáneamente o luego de la compresión temporária de un nervio (hormigueos, pinchazos, etc. 65-2-11. Requiere una atención muy especial, tanto por parte dei paciente como dei médico. Según su etiología, Ias principales causas se resumen en el cuadro 66-8-3. La vía nace en el lóbulo frontal, desclende por la cápsula interna y se entrecruza para llegar a la formación reticular paramediana pontina y al núcleo dei VI par contralateral (responsable de la contracción dei músculo recto ex terno). El centro reflejo, como el dei anterior, se halla en el bulbo. Estas neuronas bipolares residen en el epiteiío nasal y cuentan con dos prolongacionesr una periférica ygruesa que pasa a la superfície y otra delgada y central. Generalmente se presenta en pa cientes que tienen lesiones cerebrales extensas v que com prometeu los lóbulos frontaíes principalmente. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV a este síndrome los trastornos obsesivo-compulsivos, el déficit de atención con hiperactividad v los tics tônicos y motores. 65-9-1. Ambos casos cursan con disminución unilateral de Ia agudeza visual, DPAR, edema de papila con hemorragias y defectos altitudinales en el campo visual. Como se menciono anteriormente, existen también las denominadas nioiioneuropatias múltiples en las cuales se verán comprometidos vários nervios con una causa en común (caso clínico 66-7-2). sintoma ini (cuadro 65-2-1). iCóm o interpreta el cuadro? Sea que la hemiplejia comience de manera súbita o ictal, o se inicie gradualmente, el trastorno suele adoptar como etapas sucesivas las formas flácida v espástica. Se promedian en forma sucesiva varias respuestas y se analizan ias Iatencias, morfologías, Ve a se Yease B ib liografia amplitudes y reproducibilidad de las respuestas. P a rá lisis in fra n u clea r: si la lesión asienta en algún punto dei trayecto de las fibras que conforman la vía motora después de su emergencia en el núcleo de ori gen y hasta el efector periférico. Debe efectuarse con técnica aséptica, utilizando guantes estériles. Dos semanas despuás presenta un cuadro febril con dificultad para deambular por im potência funcional de los miembros inferiores. Artamnesís de Ias cefaleas {Cuándo fue la primera crisis? INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Otras menos frecuentes: neuropatías craneales, diplopia por paresia dei III o VI par, meningitis por contaminación, irritación radicular o implantes tumorales epi dermoides. En el cam po visual por confronta d ón se nota un déficit en el campo visual izquierdo de ambos ojos. 66-5 Síndromes sensitivos Ai Véase Autoevaiuación cap. El paciente responderá si identifica el estímulo como presión. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Excluye posiciones o posturas fijas causadas por espasticidad y lesiones articulares o museu lares. Esta es cala, de fácil realización, permite no solo definir la situación inicial dei paciente sino también su evolución en el tiempo. C omentário Se trata de un síndrom e de disociación siringom iélica de Ia sensibilidad. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. 65-3- 16C) y se observa sobre todo en Ias leslones de la via piramidal, aunque puede hallarse en forma transitória luego de una crisis epiléptica o, norm al m ente, durante los primeros meses de vida, antes de la com pleta mielinización dei haz piramidal. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV En las primeras, el diagnóstico precoz es primordial, va que pueden provocar un dano neuroló gico grave y permanente. El habia se vuelve irregular en volumen y velocidad, y puede ser incluso ex plosiva. El paciente presenta entonces aplanamiento de las H amigas frontales, descenso de ia ceja, iniposibilidad de ocluir ei párpado, con epífora o lagrimeo, debido a que las lágrimas no pueden entrar en el conducto lagrimal. Su valor puede ser normal tanto en miopatías lentamente progresivas como en casos avali zados, donde hay fibrosis y adiposis muscular. 2930 Libros PDF de Semiología Medica De Suros. La patogenia es incierta, pero se ha observado la degeneración central y periférica de las estructuras nerviosas. Hay regeneración axonai. Este examen incluve los siguientes parâmetros: eiectroencefalograma, ocuiograma y electromiograma submentoniano (cuadro 63-10-2), necesarios para la obtención de un adecuado registro dei sueno. Su cuadro es similar al que produce la parálisis radial: la mano pêndula, con disminución de la extensión dei brazo y el antebrazo, con hipoestesia dei dedo medio v de la parte media de la mano. Diabetes' Dislipidem ias4 Tabaquism o' (Ia incidência ilega ai valor de los no fum ado res a los cinco arios de dejar de fumar} Enfermedad cardíaca' (FA, hipertrofia cardíaca, tC, IAM,foramen oval permeabie) Hiperhomocisteinemia" Consumo de alcohol' Policitem ia' Drogas* (anfetaminas, cocaína, descongestivos, triptanos) Obesidad' Anticonceptivos orales* (sobre todo en fum adoras > 35 anos) Dieta* Sedentarism o' Hi peru ri cem ia' Factores hematológicos (deficiência de antitrom bina III y de proteína C y S, m utación dei factor V de Leiden, presencia de anticuerpos antifosfolipídicos y de anticoagulante lúpico, aumento de Ia agregabilidad plaquetaria) Enfermedad vascular periférica, soplos carotideos Elevación dei fibrinógeno Infección Edad > 65 anos (70% de todos los ictus) Migraria los vasos, se cree que es a este nivel donde se iniciaria el sangrado. 65-3-8). El reflejo superciliar se obtiene percutiendo la arcada superciiiar, con lo que se produce la oclusión palpebral homolateral. Marcha histérica: generalmente presente en pacientes con alteraciones de la esfera psicomotora. * H em ip lejía c o r tic a l: la lesión afecta ia corteza cere bral en et área motora; si el dano es focal, puede exis tir solo monoplejía braquial o crural. En el primer caso se observa ptosis palpebral, desviación dei globo ocular hacia abajo y afuera, dilatacion o midriasis pupilar y au sência de los reflejos pupilares (fig. No tiene antecedentes personales de impor tância. M archa: la observación adecuada de la marcha per mite obtener una valiosa información respecto dei sis tema nervioso central y periférico. Lo característico es el continuo fluir dei mo vimiento, que pasa sin transición de un grupo muscular a otro (permanente sucesión dei movimiento). Si tiene menos de • • ••• H Ht« • • booksmedicos.org Exam en físico * Pares craneales 1283 C aso clínico 65-2-3 ■ Corina, de 36 anos, sin antecedentes de importância., comienza hace 3 meses con hemorragias nasales intermitentes ítres episodios), que se resolvieron espontáneam ente. 2. C o m e n t á r io la ausência de untrastorno cognitivo en esta paciente debe hacer pensar en un cuadro de agnosia visuoespacial de tipo topográfico. El estúdio inicial debe ser neurorradiológico, ya que Ia punción iumbar tendría mayores riesgos y menor rendim iento diagnóstico, En Ia patogenia dei trastorno neurológico intervienen Ia lesión cerebral y el edema perilesional agregado, cuya remisíón puede contribuir a una respuesta favorabie dei paciente en los primeros dias de tratamiento. 63-8-2A), mientras que en la oclusión arterial hav palidez generalizada y fragmentación de la columna sanguínea (fig. Su presencia indica una asimetría en la respuesta pupilar a la luz, producida por una afección retiniana o dei nervio óptico. 65-2-11). La ceguera o perdida de la visión se denomina an tau rosis; puede estar originada por lesión dei nervio óptico, de ias vias o de la corteza visual (causas vasculares, metabólicas, traumáticas, neoplásicas, degenerativas, infeccio sas, inflam ato ri as, tóxicas v nutri cionales). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Si la proteinorraquia es mayor de 80 mg/dL, puede también observar.se cierto grado de xantocromía. El sujeto normal lo hace sin que el talón abandone ei piano horizontal. En cambio, si la lesión es deficitária, predominará el ló bulo frontal opuesto, desviando los ojos hacia el lado contrario a la extremidad hemiparética, es decir, homolateral a ia lesión frontal. Desde el punto de vista semiológico, las disfunciones dei sistema extrapiramidal se manifiestan por: • T rastom os d e i m ovim ien to: a) voluntário: hipercinéticos (aparición de movimientos anormales involuntá rios: corea, atetosis, mioclonías, tics, temblores) o hipocinéticos (bradicinesia, acinesia); b) automáticos y asociados: perdida de Ia mímica emocional, desaparición de movimientos asociados (como el balanceo de los brazos al caminar). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Nistagmo: es el movimiento oscilatorio rítmico e invo luntário de los ojos que aparece en forma espontânea o provocada. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV En los pacientes mayores de 50 anos con factores de riesgo vascular, la causa más frecuente de disminución transitória de la visión monocular es la embólica. Lo atribuyó al cansando por las prolongadas horas de estúdio. Por último, el examen dei liquido cefalorraquídeo puede tener utilidad en el control evolutivo de 1a patolo gia. Relata que vários meses atrás habia presentado episodios leves similares, con debiíidad bilateral de una pierna que duró vários dias y luego desapareció por completo. Al caminar el paciente lanza el pie hacia adelante, apoyando primero el talón y luego los dedos produciendo un doble ctap característico. La astereognosia es la falia en el reconocimiento paipatorio de los objetos sin alteraciones sensitivas suficien tes que la justifiquem EXPLORACIÓN DE LAS GNOSIAS VISUALES Reconocimiento visual de objetos: se evaluará a tra vés de la designación (el explorador proporciona el nombre de un objeto que debe ser identificado por el pa ciente); la descripción dei objeto, de su posición relativa global y de las partes que lo constituyen; de las pruebas de emparejamiento (el paciente debe hallar, entre muchos otros, aquellos que sean iguales o similares); el dibujo de la silueta dei objeto y la demostración, cuando es factible, de cómo se utiliza el objeto en cuestión.
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